O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos e tratamentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — a lista mínima de cobertura obrigatória para as operadoras.
A Corte considerou constitucional a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos fora da lista, mas estabeleceu critérios para que a autorização ocorra. De acordo com o entendimento do STF, cinco parâmetros devem ser cumpridos de forma cumulativa:
- prescrição do tratamento por médico ou dentista habilitado;
- inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- inexistência de alternativa terapêutica já incluída na lista;
- comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas;
- registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, propôs os parâmetros e foi acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Outros ministros — Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia — também votaram pela obrigatoriedade da cobertura, mas discordaram da fixação de critérios pelo STF.
Orientação para juízes
O Supremo também orientou que decisões judiciais sobre tratamentos não incluídos no rol da ANS sigam etapas rigorosas antes de conceder liminares. Os magistrados deverão verificar se houve pedido prévio à operadora, se a empresa demorou ou se omitiu resposta, e analisar informações do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus). A decisão não poderá ser baseada apenas na prescrição médica.
Caso a liminar seja concedida, o juiz deverá notificar a ANS para avaliar a possível inclusão do procedimento no rol oficial. Se as diretrizes não forem seguidas, a decisão judicial poderá ser anulada.
Entenda o caso
O julgamento foi motivado por uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022. A norma foi sancionada após o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, ter definido que o rol da ANS era taxativo — ou seja, os planos não seriam obrigados a cobrir procedimentos fora da lista.
Com a nova lei, o rol passou a ser exemplificativo, servindo como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Assim, procedimentos indicados por médicos ou dentistas devem ser custeados pelos planos desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
